Acceso a la zona privada

Solicitud de certificación de centros de transfusión

Toda la información proporcionada por el solicitante en esta solicitud será tratada como CONFIDENCIAL.

Los campos * son obligatorios.

Datos del Centro solicitante

Institución/Organización*:

¿Dispone de autorización administrativa?*

Si No

Dirección*

Población*

Código postal*

Persona de contacto*

Posición

Teléfono*

Fax

e-mail*

Alcance de la certificación*

Indicar claramente el alcance para el que solicita la certificación

Tipo de servicio*

Auditoria inicial Auditoria renovación

Actividad*

Unidades obtenidas (sangre total y aféresis) último año:

Unidades procesadas (sangre total y aféresis) último año:

Unidades suministradas (sangre total y aféresis) último año:

Puntos de donación fijos:

Puntos de donación móviles:

Indique si tienen unidades vinculadas de análisis y/o producción de componentes sanguíneos:

Actividad transfusional (obligatorio si ha marcado práctica transfusional en el alcance)

Unidades de componentes sanguíneos transfundidas ultimo año:

Unidades de concentrados de hematíes transfundidas último año:

Unidades de plaquetas transfundidas ultimo año:

Unidades de plasma transfundidas ultimo año:

Indíquese si tienen unidades vinculadas (hospitales a los que suministra):

Número de trabajadores*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Responsable del Centro de Transfusión

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en centros/servicios de transfusión:

Acerca de la auditoria

Indique el mes en el que desearía que se realizase la auditoria*:

Indique la razón por la que desea solicitar la certificación CAT de su organización:

Datos para facturación*

Nombre o Razón social:

Dirección:

Código postal:

CIF:

Responsable de la solicitud*

D/Dª:

Cargo:

Teléfono:

e-mail

Declara:

Conocer los derechos y deberes de los centros certificados por la Fundación CAT.
Que los datos solicitados en esta solicitud y los requeridos en el proceso de certificación son ciertos.

Se compromete a:

Respetar el procedimiento de certificación establecido por la Fundación CAT.
Enviar la documentación solicitada.
Abonar las tarifas establecidas independientemente de que se le otorgue o no la certificación.

Escribíd las palabras que veis en la imagen:

El código de seguridad introducido no és correcto

Verificación de texto:

Subir

Secretaría Técnica de la Fundación CAT
Passeig de la Vall d’Hebrón, 119-129
08035 Barcelona
Tfno. 93 428 14 96 - Fax:93 428 05 71