Acceso a la zona privada

Formulario online para unidades de obtención, administración y Programa Clínico de Progenitores Hematopoyéticos

 Los campos * son obligatorios.

Datos del Centro solicitante

¿Dispone de autorización administrativa?*

Alcance de la certificación*

Indicar claramente el alcance para el que solicita la certificación

Tipo de servicio*

Actividad*

Procesos/aféresis de obtención realizados en el último año:

SP autólogos: SP alogénicos:
MO autólogos: MO alogénica:

Número de pacientes trasplantados con PH en el último año:

Adultos SP autólogos: Pediátricos SP autólogos:
Adultos SP alogénicos: Pediátricos SP alogénicos:
Adultos MO autólogos: Pediátricos MO autólogos:
Adultos MO alogénica: Pediátricos MO alogénica:
Adultos Cordón: Pediátricos Cordón:

Número de trabajadores Unidad de Obtención de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Número de trabajadores Unidad de Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Número de trabajadores Unidad Clínica de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
ATS/DUE:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
Otros:

Responsable médico de la Unidad de Obtención de Progenitores Hematopoyéticos

Responsable médico de la Unidad de Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos

Responsable médico de la actividad de Obtención de Médula Ósea

Responsable médico de la Unidad Clínica de Trasplante

Acerca de la auditoría (en auditoría inicial)

Datos para facturación*

Responsable de la solicitud*

Declara:

  • Conocer los derechos y deberes de los centros certificados por la Fundación CAT-ONT.
  • Que los datos solicitados en esta solicitud y los requeridos en el proceso de certificación son ciertos.

Se compromete a:

  • Respetar el procedimiento de certificación establecido por la Fundación CAT-ONT.
  • Enviar la documentación solicitada.
  • Abonar las tarifas establecidas independientemente de que se le otorgue o no la certificación.

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Secretaría Técnica de la Fundación CAT
C/ Aravaca 12 1ºB
Madrid 28040
Tlf: 91 368 87 30 – 91 319 19 98
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